Ingangsdatum verzekering
1
Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland?
Nee
Ja*
2
Is verzekeringnemer een vereniging of stichting?
Nee
Ja*
3
Is verzekeringnemer korter dan 1 jaar geleden opgericht?
Ja
Nee *
4
Is het (geconsolideerde) balanstotaal aan het einde van het afgelopen boekjaar kleiner dan EUR 2,5 miljoen?
Nee
Ja *
5
Bedraagt het eigen vermogen meer dan 5% van het geconsolideerde balanstotaal aan het einde van het afgelopen boekjaar?
Nee
Ja *
6
Is het netto resultaat over één van de afgelopen 2 boekjaren positief?
Nee
Ja *
7
Betreft de aanvrager een vereniging van eigenaren (VVE), een voetbalvereniging, een informele vereniging (geen statuten zijn opgemaakt bij de notaris) , een pensioenfonds, een stichting administratiekantoor, een stichting preferente aandelen?
Ja
Nee *
8
Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?
Ja
Nee*
9
Is verzekeringnemer belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting?
Ja
Nee *
10
Welk verzekerd bedrag wenst u voor deze verzekering?
EUR 100.000 (premie EUR 225)
EUR 250.000 (premie EUR 300)
EUR 500.000 (premie EUR 400)
EUR 1.000.000 (premie EUR 540)
EUR 2.000.000 (premie EUR 730)
EUR 2.500.000 (premie EUR 795)
12
Is een verzekerde of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?
Ja
Nee *
13
Is tegen één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders, ooit enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid
van bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder?
Ja
Nee *
14
Is één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders op de hoogte van enige gerechtelijke stappen, fouten, vergissingen, nalatigheden
of dergelijke, die zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering?
Ja
Nee *
15
Is de rechtspersoon, een bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn
daarin betrokken te raken?
Ja
Nee*
16
Beschikt verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van één van de
voorgaande vragen is verstrekt?
Ja
Nee *
Naam vereniging of Stichting
rekeningnummer
KvK nummer
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
E-mail
Gegevens aanvrager
Naam
mevrouw
de heer
Functie/ titel
Telefoon
E-mail adres
Slotverklaring
U gaat akkoord op onderstaande verklaringen. Alleen dan kunt u de verzekering aanvragen.
-Deze verzekering wordt aangevraagd namens de statutair vertegenwoordigingsbevoegde perso(o)n(en). -Verzekeringnemer gaat akkoord met het afsluiten van de verzekering onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeraar.
